Образец согласия родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

Я,________________________________________ ________________________________________________________    

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) Проживающий по адресу:

_______________________________________________________________________________________________________

как законный представитель на основании

_______________________________________________________________________________________________________

документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем обучающегося, например, свидетельство о рождении (№ и дата выдачи)

______ ________ ._______________________

настоящим даю свое согласие Муниципальному учреждению дополнительного образования «Станция юных натуралистов» г. Выборга, расположенному по адресу:  188800, г. Ленинградская область, г. Выборг, остров Мюллюсаари, д. 1. на обработку персональных данных

______________________________________________________________________________________________________

(сына, дочери, подопечного (вписать нужное) Фамилия Имя Отчество

____________________________________________ к которым относятся:

(дата рождения)

•          данные свидетельства о рождении;

•          данные паспорта;

•          данные о гражданстве;

•          СНИЛС;

•          адрес проживания и регистрации;

•          сведения о посещаемости занятий;

•          сведения об участии в олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, конференциях и т.д.;

•          сведения о родителях (законных представителях): фамилия, имя, отчество, гражданство, место работы,

•          контактная информация;

•          сведения о социальном статусе семьи;

•          сведения о правонарушениях.

Я даю согласие на использование персональных данных своего подопечного в целях наиболее полного исполнения образовательным  учреждением  своих  обязанностей,  обязательств   и  компетенций,  определенных  Федеральным законом "Об образовании", а также принимаемыми в соответствии с ним другими законами и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области образования:

•        учет детей, занимающихся по программам в учреждении дополнительного образования;

•        соблюдение порядка и правил приема в образовательное учреждение граждан,

•        формирование   базы   данных   обучающихся   для   участия   в      олимпиадах,   конкурсах,   соревнованиях,

•        конференциях и т.д.;

•        индивидуальный учет результатов освоения обучающимися дополнительных образовательных программ, а также хранение в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях;

•        учет обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;

•        оформление документов на обучающихся в связи с несчастным случаем на территории ОУ;

•        угроза жизни и здоровью подопечного, обучающихся и работников образовательного учреждения;

нанесение материального ущерба обучающимся, работникам и имуществу образовательного учреждения;

•        проведение санэпидемиологических мероприятий.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего подопечного, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам - Управлению муниципального образования Выборгского района. Выборгская городская больница, Военкомату, ОВД, управлению социальной защиты населения, комиссии по делам несовершеннолетних и т.д.), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что Муниципальное учреждение дополнительного образования «Станция юных натуралистов» г. Выборга гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных обучающегося или в течение срока хранения информации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления, которое может быть направлен мною в адрес МУДО «СЮН» г. Выборга по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю администрации МУДО «СЮН» г. Выборга .

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего подопечного.

Дата: "___ "__________ 201___ г.                                     Подпись_______________ /_____________________ /

подпись                      расшифровка